Le glaucome est l’une des premières causes de cécité dans le monde, et pourtant il progresse souvent sans aucun symptôme pendant des années. C’est justement ce caractère silencieux qui en fait une maladie redoutable : lorsque le patient commence à remarquer une gêne visuelle, une partie du nerf optique est déjà atteinte de façon irréversible. Comprendre ce qu’est le glaucome, ses différentes formes, comment il se dépiste et comment on le traite permet de mieux saisir pourquoi le suivi ophtalmologique régulier reste, à ce jour, la meilleure protection contre la maladie.

Qu’est-ce que le glaucome ?

Le glaucome correspond à une atteinte progressive du nerf optique, le plus souvent liée à une pression intraoculaire trop élevée. À l’intérieur de l’œil circule en permanence un liquide, l’humeur aqueuse, qui est produite puis évacuée par une structure appelée le trabéculum, située au fond de l’angle formé entre la cornée et l’iris. Lorsque ce filtre naturel devient moins perméable, le liquide s’accumule, la pression augmente, et cette pression finit par endommager progressivement les fibres nerveuses du nerf optique. On distingue plusieurs formes de glaucome, très différentes dans leur mécanisme et leur présentation clinique.

Le glaucome chronique à angle ouvert

C’est la forme la plus fréquente de glaucome. Dans ce cas, l’angle entre l’iris et la cornée reste ouvert, mais le trabéculum lui-même devient progressivement moins perméable, ce qui gêne l’évacuation de l’humeur aqueuse et fait monter la pression intraoculaire. Son évolution est lente, sur plusieurs années, sans douleur ni gêne visuelle notable au début : c’est précisément ce qui rend son dépistage précoce si important, avant que des lésions irréversibles ne s’installent.

Certains facteurs augmentent le risque de développer cette forme de glaucome : avoir un parent proche atteint de la maladie, un âge supérieur à 45 ans (le risque double environ tous les dix ans passé cet âge), une forte myopie, ou encore une cornée particulièrement fine, qui peut fausser la mesure de la pression oculaire et masquer un vrai glaucome.

Le glaucome aigu à angle fermé et l’iridotomie

À l’inverse du glaucome chronique, le glaucome aigu par fermeture de l’angle est rare mais brutal. Il survient lorsque l’iris vient obstruer d’un coup l’accès au trabéculum, empêchant toute évacuation de l’humeur aqueuse : la pression intraoculaire grimpe alors très rapidement, provoquant une douleur oculaire intense, une rougeur, des maux de tête, parfois des nausées, et une baisse brutale de la vision. Il s’agit d’une véritable urgence ophtalmologique, à ne pas confondre avec la forme chronique qui, elle, évolue sans symptôme.

Certains yeux présentent un angle irido-cornéen naturellement étroit, ce qui les expose à un risque de fermeture de l’angle, brutale (glaucome aigu) ou plus progressive (fermeture chronique de l’angle). Dans ces situations, l’iridotomie périphérique au laser est le traitement de référence : elle consiste à créer, au laser YAG, un petit orifice quasi invisible en périphérie de l’iris. Ce trou permet à l’humeur aqueuse de circuler librement d’une chambre de l’œil à l’autre, ce qui réouvre l’angle et fait chuter la pression. Le geste se déroule au cabinet, sous anesthésie locale simple, et ne dure que quelques minutes ; il peut être réalisé en urgence face à une crise aiguë, ou de façon préventive chez un patient repéré à risque lors d’un examen de routine.

Le syndrome de dispersion pigmentaire

Il existe également des formes de glaucome secondaires à d’autres anomalies de l’œil. Le syndrome de dispersion pigmentaire (SDP) en est un exemple caractéristique : la face postérieure de l’iris, mal positionnée, vient frotter contre les fibres qui soutiennent le cristallin, ce qui libère des grains de pigment dans l’humeur aqueuse. Ces pigments finissent par encrasser le trabéculum, réduisant sa capacité à drainer l’œil.

Chez une partie des patients porteurs de ce syndrome, cet encrassement progressif du trabéculum peut évoluer vers un véritable glaucome pigmentaire, une forme secondaire de glaucome à angle ouvert. L’iridotomie périphérique au laser est également utilisée dans cette indication : en aplatissant l’iris, elle réduit le frottement contre le cristallin et limite la libération de nouveaux pigments, ce qui en fait à la fois un geste préventif et, dans certains cas, un traitement à part entière du syndrome de dispersion pigmentaire.

Comment pose-t-on le diagnostic ?

Le diagnostic du glaucome repose sur plusieurs examens complémentaires réalisés en consultation :

• la mesure de la pression intraoculaire (tonométrie) ;
• l’examen du nerf optique au fond d’œil, à la recherche d’une excavation anormale de la papille ;
• le champ visuel, pour objectiver une éventuelle perte de vision périphérique ;
• la pachymétrie, qui mesure l’épaisseur de la cornée afin d’interpréter correctement la pression mesurée ;
• la gonioscopie, qui permet d’examiner directement l’angle irido-cornéen et de distinguer un angle ouvert d’un angle étroit ou fermé.

L’OCT du nerf optique, qui analyse précisément l’épaisseur des fibres nerveuses, complète aujourd’hui ce bilan et permet de détecter des atteintes très précoces, avant même qu’elles ne soient visibles au fond d’œil.

Quels traitements pour le glaucome ?

L’objectif du traitement n’est pas de guérir le glaucome, mais de stopper sa progression en abaissant la pression intraoculaire, seul facteur de risque sur lequel on sache aujourd’hui agir efficacement. L’ophtalmologue fixe une pression cible adaptée au stade de la maladie. La prise en charge de première intention repose le plus souvent sur des collyres, notamment les analogues des prostaglandines, qui favorisent l’évacuation de l’humeur aqueuse.

Lorsque le traitement médical ne suffit plus à contrôler la pression, ou en cas de mauvaise tolérance, un traitement laser (trabéculoplastie pour les formes à angle ouvert, iridotomie pour les formes à angle fermé ou le syndrome de dispersion pigmentaire) ou une chirurgie filtrante peuvent être proposés pour améliorer durablement le drainage de l’œil.

Un suivi à vie

Le point essentiel à retenir est que les lésions provoquées par le glaucome sur le nerf optique sont irréversibles : le tissu nerveux endommagé ne se régénère pas. Le traitement permet donc de préserver la vision restante et de ralentir, voire de stopper, l’évolution de la maladie, mais il ne peut pas restaurer les fibres déjà perdues. C’est la raison pour laquelle le glaucome, sous toutes ses formes, nécessite un suivi à vie, avec des contrôles réguliers de la pression, du champ visuel et de l’aspect du nerf optique, afin d’ajuster le traitement si nécessaire.

Qui doit se faire dépister ?

Le glaucome touche environ 1 à 3 % de la population après 40 ans, et sa fréquence augmente avec l’âge. Si vous avez un antécédent familial de glaucome, si vous êtes fortement myope, si vous avez un angle irido-cornéen étroit, ou si vous avez simplement plus de 40 ans et n’avez jamais fait mesurer votre pression oculaire, un dépistage lors d’une consultation ophtalmologique de routine est le moyen le plus sûr d’agir avant que la maladie ne progresse.

Cet article a un but informatif et ne remplace pas une consultation médicale. Seul un examen ophtalmologique complet permet de diagnostiquer un glaucome, d’en déterminer la forme, et d’en assurer le suivi adapté.