Ernstige bijziendheid en de complicaties ervan

Sterke bijziendheid en de complicaties ervan

Mechanisme 

Bijziendheid wordt meestal veroorzaakt door een te lang oog. Het beeld van een verafgelegen object wordt dan voor het netvlies gevormd, waardoor het zicht in de verte wazig is. Het zicht dichtbij is daarentegen scherp. Hierdoor kan zonder bril worden gelezen. Hoe sterker de bijziendheid, hoe dichterbij de tekst moet worden gehouden. Bij een normaal oog ligt het punctum remotum (het verst verwijderde punt dat scherp kan worden gezien) in het oneindige. Bij een bijziend oog ligt dit punt op minder dan 5 meter. Deze afstand waarop scherp kan worden gelezen, is omgekeerd evenredig aan de bijziendheid. Bij bijvoorbeeld -3 dioptrieën is deze afstand 0,33 m, bij -5 dioptrieën is het punctum remotum 0,20 m.

Evolutie

Bijziendheid treedt meestal op in de kindertijd rond de leeftijd van 6 tot 8 jaar en evolueert tot de leeftijd van 20-25 jaar, waarna het zich stabiliseert. Soms kan het echter eerder optreden (ernstige neonatale of aangeboren bijziendheid) of juist later, na de leeftijd van 20 jaar, of eerder stabiliseren. Hoe eerder het begint, hoe progressiever en ernstiger het zal zijn. Er bestaan twee vormen van ernstige bijziendheid: de ene vorm ontwikkelt zich geleidelijk tot de leeftijd van 30 jaar, de andere vorm ontwikkelt zich voortdurend tot de leeftijd van 60 jaar. De gebruikelijke bijziendheid is geen ziekte. Alleen mensen met ernstige bijziendheid hebben een echte ‘bijziendheidziekte‘  die gepaard gaat met een voortdurende groei van het oog gedurende het hele leven en aanzienlijke veranderingen in het netvlies.
Bijziendheid beschermt niet tegen presbyopie. Bijzienden met presbyopie zien wazig wanneer ze hun bril voor veraf dragen om te lezen. Wanneer ze hun bril echter afzetten, kunnen ze op verschillende afstanden lezen, afhankelijk van de mate van bijziendheid, wat doet vermoeden dat ze later ouderdomsverziend worden dan anderen of, ten onrechte, dat bijziendheid met de leeftijd verbetert.

Complicaties van bijziendheid

Sterke bijziendheid maakt het oog kwetsbaarder dan een normaal oog. Het is de vierde oorzaak van slechtziendheid in Europa. Het komt voor bij 5% van de bijzienden in de Verenigde Staten en West-Europa, en bij 10% in sommige Aziatische landen. Sterke bijziendheid is eendegeneratieve aandoening, een progressieve bijziendheid die wordt gedefinieerd door waarden hoger dan -8 dioptrieën en een axiale lengte (afstand hoornvlies-netvlies) groter dan 26 mm (23 mm voor een normaal oog), die kan oplopen tot 35 mm bij extreem sterke bijziendheid.  De verlenging van de oogbol gaat ten koste van het achterste deel van het oog.
Sterke bijziendheid is een ernstige aandoening omdat het oog veel groter is en daardoor, als gevolg van de verlenging van de oogbol, het netvlies wordt uitgerekt, uitgerekte, dunner en vatbaar voor scheuren. Het wordt slecht doorbloed, omdat de voedingslaag, het choriocapillair, minder bloedtoevoer levert.

• Aantasting van de macula

Aantasting van de macula, het centrale deel van het netvlies, is bijzonder zorgwekkend omdat dit de centrale visuele functie van het netvlies, d.w.z. het leesvermogen, in gevaar brengt. Naast een afname van de gezichtsscherpte is het bestaan van metamorfopsieën (vervorming van lijnen). De OCT (Optical Coherent Tomography) is een fundamenteel onderzoek waarmee de toestand van het netvlies bij sterke bijziendheid kan worden vastgesteld en gecontroleerd.

Sterke bijziendheid kan leiden tot maculaire bleekheid, een myopisch staphyloma (vervorming van de oogbol naar achteren), scheuren in de visuele netvlieslagen (rscheur in het Bruch-membraan), ernstige chorio-retinale atrofie, choroïdale neovascularisatie.

Foveoschisis komt vaak voor. Dit wordt veroorzaakt door intraretinale cysten. Het kan gepaard gaan met een epiretinaal membraan dat het netvlies naar voren trekt, terwijl het staphyloma het naar achteren trekt, met een maculaire loslating, een gedeeltelijke lamellaire of volledige maculaire gaatje en kan leiden tot een netvliesloslating.

Chorioretinale atrofie is een veel voorkomende complicatie die leidt tot een progressieve afname van de gezichtsscherpte.

Het maculair gat kan ook leiden tot een verminderd leesvermogen met vervormingen (metamorfopsieën). Een chirurgische ingreep is mogelijk.

Choroidale neovaten duiden op het doordringen van choroïdale bloedvaten door het netvlies, wat leidt tot oedeem en bloedingen in de macula. Ze kunnen worden behandeld met gefocusseerde argonlaser, dynamische fototherapie (PDT) of intravitreale injecties met anti-VGEF.

Er is recentelijk grote vooruitgang geboekt in de diagnose en behandeling van deze retinale complicaties met betrekking tot dynamische fototherapie, anti-angiogene factoren en endoculaire chirurgie.

• Aantasting van deperifere retina

De perifere retina van bijziende patiënten moet regelmatig worden gecontroleerd met een onderzoek met een drievoudige spiegel of een panoramische lens. Aan de rand van het netvlies kunnen er palissaden, gaatjes en scheurtjes voorkomen die preventief moeten worden behandeld met een argonlaser om een netvliesloslating te voorkomen, wat vaker voorkomt bij bijzienden.

Het is belangrijk om te benadrukken dat het niet ongewoon is om deze gevaarlijke retinale laesies, die vatbaar maken voor netvliesloslating, te ontdekken bij een bijziende persoon, die niet gealarmeerd is omdat hij geen klachten heeft over zijn gezichtsvermogen of pijn, maar die om triviale redenen zoals het voorschrijven van een bril of contactlenzen een arts raadpleegt en daarom een behandeling met argonlaser nodig heeft om een netvliesloslating te voorkomen. Soms zijn er fosfenen, flitsen, zwevende deeltjes of een waas voor de ogen. In geval van een bewezen netvliesloslating kan de behandeling alleen chirurgisch zijn.

• Zwevende deeltjes
  Bijzienden klagen vaak over ‘vliegjes’ ofzwevende deeltjes, kleine deeltjes die langzaam meebewegen met de blikrichting. Dit fenomeen wordt veroorzaakt door de vloeibaarwording en structuurverandering van het glasvocht door veroudering, maar treedt bij bijziendheid vaak eerder op. Er is geen reden tot bezorgdheid bij het waarnemen van zwevende deeltjes, vliegende muggen, draden…, maar hun verschijning vereist een grondig onderzoek van het netvlies, vooral als deze zwevende deeltjes zich vermenigvuldigen of als er lichtflitsen verschijnen, die op een bepaalde plaats blijven hangen en zelfs met gesloten ogen blijven bestaan. Als er laesies van het perifere netvlies zijn die kunnen leiden tot netvliesloslating, moeten deze preventief worden behandeld met argonlaser.
• Cataracttreedtvroeger op bij ernstige bijziendheid, gemiddeld tien jaar eerder dan bij niet-bijziende personen. Daarom moet de operatie eerder worden uitgevoerd, wat de gelegenheid biedt om tegelijkertijd de bijziendheid te corrigeren.• Glaucoom komt aanzienlijk vaker voor bij mensen met ernstige bijziendheid (10%) dan bij de rest van de bevolking (2%). Het moet vroegtijdig worden opgespoord, omdat het zonder alarmsymptomen kan leiden tot een ernstige en onomkeerbare verslechtering van het gezichtsvermogen. Het gaat om een openhoekglaucoom zonder bijzonderheden tot 6-8 dioptrieën. Boven 8 dioptrieën is het risico op het ontstaan of de verergering van glaucoom sterk verhoogd. De diagnose is erg moeilijk omdat het bij sterk bijziende mensen moeilijk is om de oogzenuwen en de vezels van de oogzenuw te analyseren, evenals afwijkingen in het gezichtsveld.Correctie van bijziendheidOm scherp te kunnen zien, moet het beeld van verre objecten op het netvlies worden gefocust. Het doel van de correctie van bijziendheid is dus om de lichtstralen zo te buigen dat ze op het netvlies samenkomen.
  • De correctie kan worden uitgevoerd met een bril waarvan de concave, divergerende glazen het beeld op het netvlies terugkaatsen. Hoe sterker de correctie, hoe kleiner de bijziende persoon zijn omgeving waarneemt. Hoe sterker de correctie, hoe zwaarder het glas, dik aan de rand en dun in het midden. Dit onesthetische aspect wordt verminderd door het gebruik van glazen met een verhoogde brekingsindex, waardoor ze dunner kunnen worden gemaakt. De patiënt heeft de keuze tussen minerale glazen met een hogere index, die dunner maar zwaarder zijn, of lichtere organische glazen. Door een klein montuur te kiezen, kan de dikte aan de rand van de glazen worden beperkt. Hoe hoger de index van het glas, hoe meer lichtreflecties er op het oppervlak ontstaan. Daarom is een antireflectiebehandeling voor dunne glazen interessant.• De correctie kan worden uitgevoerd met contactlenzent zachte wegwerplenzen (dag- of maandlenzen) of traditionele lenzen of harde lenzen. Met lenzen kan een normaal beeldformaat worden hersteld, omdat het dichter bij de hoornvlies brengen van de correctie het netvliesbeeld vergroot. Omdat het beeld groter is dan met een bril, is de gezichtsscherpte bij ernstige bijziendheid vaak beter, tot wel 2/10 bij een bijziendheid van -8 dioptrieën. Het gezichtsveld is groter, wat betekent dat het perifere zicht breder is, vooral bij ernstige bijziendheid. Met lenzen is het nachtzicht beter door een grotere lichtinval op het netvlies in vergelijking met een bril (25% bij een bijziendheid van -10 D). Opgemerkt moet worden dat vanaf een bepaalde mate van bijziendheid (-4 dioptrie) de sterkte van de lens lager is dan de sterkte van de brilglazen (bijvoorbeeld -7 dioptrie in een bril komt overeen met -6,50 dioptrie in lenzen).
  Het dragen van zuurstofdoorlatende harde lenzen bij kinderen bevordert de visuele rijping, verbetert de levenskwaliteit en kan volgens bepaalde studies de ontwikkeling vertragen. Ze kunnen worden gedragen vanaf de leeftijd van 6-7 jaar als het kind meewerkt. Soms zelfs eerder in geval van sterke bijziendheid die kan leiden tot amblyopie of strabismus. Er moet een materiaal worden gekozen met een hoge zuurstofdoorlaatbaarheid, of het nu gaat om een harde of een zachte lens. Er is gesproken over het remmende effect van harde lenzen op de ontwikkeling, hoewel dit niet is bewezen. Dit zou te wijten zijn aan de correctie van optische aberraties die de visuele cellen van het netvlies stimuleren en de groei van de oogbol remmen. In de toekomst zouden optische correcties op basis van de defocus-theorie en parasympathicolytische behandelingen nuttig kunnen worden.
  Het komt vaak voor dat contactlenzen die al vele jaren worden gedragen, niet meer worden verdragen, waardoor ze slechts af en toe kunnen worden gedragen of helemaal moeten worden afgeschaft.• Chirurgische correctie van bijziendheid kan worden uitgevoerd door middel van een  bijziendheidsoperatie waarbij de kromming van het hoornvlies wordt aangepast met een excimerlaser of, bij ernstige bijziendheid, een implantaat in het oog wordt geplaatst.
  De verschillende operaties die momenteel worden uitgevoerd, kunnen door aftrekking of door toevoeging worden uitgevoerd.
  Bij de subtractieve methode wordt met behulp van de excimerlaser het oppervlak van het hoornvlies ‘weggehaald’ om het minder convergent te maken. Deze verwijdering van hoornvliesweefsel kan oppervlakkig (PKR, lasek, epi-lasik) of diepgaand gebeuren na het optillen van een hoornvliesflap  (klassieke lasik of lasik femtoseconde).De kwaliteit van het zicht van de geopereerde is een belangrijk begrip, dat verschilt van de gezichtsscherpte. De gezichtsscherpte kan 10/10 zijn en toch kan het zicht van slechte kwaliteit zijn. Kwaliteit van het zicht betekent beter zien ’s nachts, bij mist, regen of fel licht. Betere waarneming van afstanden, reliëf en snelheden, geen bijwerkingen: nachtelijke halo’s, dubbelzien, wazig zien, fluctuerend zicht, waas, verblinding.
  Myopiechirurgie is geëvolueerd van een standaardoperatie waarbij elke patiënt op dezelfde manier werd behandeld op basis van zijn myopiecijfer, naar een gepersonaliseerde, geoptimaliseerde operatie, aangepast aan elk individueel geval.
  Het is mogelijk om het profiel van elke behandeling aan te passen om de kwaliteit van het zicht te verbeteren en bijwerkingen te voorkomen.Een van de gebruikte middelen is de behandeling van optische aberraties als gevolg van het hoornvlies of de lens, die van persoon tot persoon verschillen. Deze aberraties worden gekwantificeerd door het onderzoeken van het golffront, waardoor het onregelmatige gedrag van elke lichtstraal die het oog binnendringt en de manier waarop deze op het netvlies terechtkomt, kan worden bestudeerd.De additieve methode bestaat daarentegen uit het inbrengen van een implantaat

  – in de voorste oogkamer vóór de iris (faakimplantaat), hetzij met hoeksteun (afgeschaft) vanwege complicaties met het hoornvlies, hetzij bevestigd aan de iris (Artisan of Artiflex).

  – in de achterste oogkamer achter de iris:

  – implantaat in plaats van de ooglens (verwijdering van de heldere ooglens, voorbehouden aan ernstige bijziendheid bij personen ouder dan 50 jaar, omdat hierdoor de accommodatie wordt opgeheven),

  – implantaat voor de ooglens (ICL)

  – implantaat in het hoornvlies (inlay).

  Ter informatie vermelden we twee operaties die tot doel hadden het hoornvlies af te vlakken om het minder convergent te maken en die niet meer worden uitgevoerd: de radiale keratotomie was de eerste operatie voor bijziendheid die in de jaren 80 veel werd uitgevoerd. Ook werd het plaatsen van intracorneale ringen toegepast.