Thyroïd orbitopathie

Thyroid orbitopathy

Uw arts denkt dat u lijdt aan thyroïd orbitopathie. Dit is een auto-immuunziekte, dat wil zeggen een ziekte waarbij het immuunsysteem van een persoon het weefsel van diezelfde persoon aanvalt. Bij thyroïd orbitopathie produceert het immuunsysteem stoffen die de spieren vergroten die de ogen bewegen. In deze toestand kan er sprake zijn van uitpuilende ogen, terugtrekking van de oogleden, dubbelzien, gezichtsverlies en oogirritatie . Afwijkingen in de werking van de schildklier (hyperactiviteit bij de ziekte van Graves of hypoactiviteit bij Hashimoto-thyroïditis) kunnen
samengaan met oogafwijkingen. Meestal is er geen nauw verband tussen de behandeling van de schildklieraandoening en de oogklachten, die kunnen aanhouden ondanks een goede controle van de schildklierfunctie. Schildklierorbitopathie kan aanwezig zijn zonder klinische symptomen van schildklieraandoeningen.

Anatomie
De beweging van elk oog wordt gecontroleerd door zes spieren.
Vier van deze spieren, de onderste rechte, de bovenste rechte, de buitenste rechte en de binnenste rechte spier, worden het vaakst aangetast. Deze spieren vinden hun oorsprong achter het oog aan het uiteinde van de oogkas en hechten zich vast aan het oog net achter het hoornvlies (het doorzichtige gedeelte dat het gekleurde deel van het oog bedekt). De spieren zijn niet zichtbaar aan het oppervlak van het oog, omdat ze bedekt zijn met een dunne laag weefsel (het bindvlies), behalve wanneer de bloedvaten aan de voorste kant prominent aanwezig zijn. De stimulatie door het immuunsysteem van de fibroblasten, de ondersteunende cellen in de spieren, zorgt ervoor dat de spieren groter worden en stijver worden.
Door de vergroting van de spieren wordt de oogbol naar voren geduwd. De stijfheid van de spieren die de bovenste oogleden omhoog trekken, zorgt ervoor dat de oogleden zich terugtrekken boven het gekleurde deel van het oog. Het oog kan rood worden als gevolg van het slecht sluiten van de oogleden en door de prominentie van de bloedvaten.

Wanneer de spieren te groot worden, kunnen ze druk uitoefenen op de oogzenuw en deze beschadigen. Aangezien de oogzenuw essentieel is voor de overdracht van informatie van het oog naar de hersenen, leidt beschadiging ervan tot verlies van het gezichtsvermogen. Gelukkig komt deze complicatie slechts bij ongeveer 5% van de patiënten met een thyroïd orbitopathie voor en is deze omkeerbaar als de druk op de oogzenuw snel wordt weggenomen .

Fysiologie
We weten niet precies hoe en waarom het immuunsysteem
de oogspieren aanvalt. Het gevolg van de aanval is dat deze spieren uitzetten
. De geleidelijke vergroting van de spieren kan leiden tot: een verschuiving naar de voorkant van de oogbol, stijfheid van de spieren (waardoor de beweging van de ogen wordt belemmerd) en abnormale druk op de oogzenuw. De onderste rechte spier (gelegen
onder de oogbol) wordt het vaakst aangetast. Wanneer deze spier stijf wordt, kan de oogbol niet meer normaal naar boven bewegen. Dit resulteert vaak in dubbelzien, waarbij het ene beeld boven het andere ligt.
Als de oogzenuw wordt samengedrukt, kan de patiënt wazig of donker gaan zien.
Wazig zien of vervormd zicht kan ook het gevolg zijn van afwijkingen aan het oogoppervlak door droogheid of blootstelling, of het kan te wijten zijn aan druk op de oogzenuw. Het is belangrijk om onderscheid te maken tussen deze twee oorzaken van gezichtsstoornissen.

De diagnose van een aantasting van de oogzenuw wordt gesteld op basis van een onderzoek van het gezichtsvermogen, de pupillen en het gezichtsveld, en op basis van het uiterlijk van de oogzenuw tijdens het onderzoek van de oogfundus.

Hoewel thyroïd orbitopathie doorgaans wordt voorafgegaan door afwijkingen in de werking van de schildklier, komt het soms voor dat de oogsymptomen eerst verschijnen of dat de schildklier normaal functioneert.
De link tussen het oog en de schildklier wordt gelegd door het immuunsysteem. De zelfde omstandigheden die het immuunsysteem ertoe aanzetten de oogspieren aan te vallen zullen ertoe leiden dat het eerst de schildklier aanvalt. Op het niveau van de schildklier heeft de auto-immuunaanval tot gevolg dat er een overproductie van schildklierhormonen ontstaat en dus een staat van hyperthyreoïdie. Hyperthyreoïdie wordt gekenmerkt door tremoren, rusteloosheid, gewichtsverlies, een versnelde hartslag, hartkloppingen, nervositeit en warmte-intolerantie. In zeldzame gevallen leidt de immuunaanval op de schildklier tot een afname van de productie van schildklierhormonen. De antilichamen die de schildklier aanvallen kunnen in het bloed worden aangetoond.

Symptomen
Patiënten met thyroïd orbitopathie hebben vaak last van wazig of dubbel zien. Door de voorwaartse verplaatsing van de oogbol treedt vaak roodheid van het bindvlies (het wit van het oog) op, evenals symptomen van irritatie van het oog, zoals tranende ogen of een zanderig gevoel in het oog. Hoewel patiënten met thyroïd orbitopathie doorgaans geen pijn hebben, kunnen ze klagen over een zwaar gevoel in de oogkas. Andere klachten, zoals trekkende pijn, irritatie en verhoogde gevoeligheid voor licht, kunnen ook voorkomen.
Dubbelzien wordt vaak ervaren als “het ene beeld boven het andere”. De twee beelden kunnen ook naast elkaar staan. Bij dubbelzien kan de positie van het ene beeld ten opzichte van het andere variëren naargelang de kijkrichting. De scheiding tussen de twee beelden is vaak duidelijker wanneer men naar boven of naar de zijkanten kijkt. Soms zijn patiënten zich alleen bewust van de symptomen die worden veroorzaakt door de hyperactiviteit van de schildklier (nervositeit, trillen, hartkloppingen, intolerantie voor warmte, gewichtsverlies, diarree) of door de hypoactiviteit ervan (vermoeidheid, gewichtstoename, constipatie, verdikking van de huid). Deze symptomen kunnen enkele maanden of zelfs jaren voorafgaan aan de oogsymptomen.

Tekenen

Prognose
Net als bij andere auto-immuunziekten begint en eindigt de actieve fase van
thyroïd orbitopathie vanzelf. Er is vaak slechts één enkele episode van acute ontsteking waarvan de effecten helaas jarenlang of permanent kunnen aanhouden . Zelfs wanneer de ontsteking is verdwenen, keert de situatie niet terug naar normaal. De uitstulping van de ogen kan afnemen, maar de afwijkende oogbewegingen en de abnormale stand van de oogleden blijven voor onbepaalde tijd bestaan. Ook het sluiten van de oogleden kan abnormaal blijven.
Behandeling
Het doel van de behandeling is het verbeteren van de symptomen van de orbitale aandoening. Wanneer deze aantasting gering is en voornamelijk bestaat uit een gevoel van irritatie van het oog en een gevoel van een vreemd voorwerp in het oog, kan men volstaan met het gebruik van kunsttranen en een smerende zalf voor het slapengaan. Als de oogleden niet volledig sluiten , kan er ’s nachts plakband worden gebruikt om ze dicht te houden. Bij ernstige problemen met het hoornvlies kan het nodig zijn om de oogleden te sluiten of het onderste ooglid chirurgisch te verhogen. In gevallen van ernstige terugtrekking
van de oogleden wordt vaak een operatie aanbevolen om het terugtrekkende effect van de terugtrekkende spier te verminderen, waardoor het oog beter kan sluiten. Het gebruik van tabak verergert de symptomen van thyroïd orbitopathie en moet worden gestaakt.
Er bestaat geen medicijn om de functie van de oogspieren te verbeteren en zo dubbelzien te behandelen . Recente studies suggereren dat een goede controle van de schildklierfunctie dubbelzien kan verminderen, zonder het echter normaal te maken.
Dubbelzien kan gemakkelijk worden gecontroleerd door één oog te sluiten (het maakt niet uit welk oog). Het is ook mogelijk om dit te verhelpen door de ogen opnieuw uit te lijnen met prisma’s. Deze kunnen op de corrigerende glazen worden geplakt of erin worden verwerkt zodra de ziekte stabiel is Wanneer dubbelzien niet met prisma’s kan worden gecorrigeerd, kan een operatie aan de oogspieren worden uitgevoerd. In de meeste gevallen controleert de chirurg of de mate van dubbelzien stabiel is voordat hij de operatie uitvoert. Het wordt niet aanbevolen om een operatie uit te voeren bij een patiënt met schommelingen in de mate van dubbelzien, omdat elke verbetering slechts tijdelijk zal zijn. Omdat vaak meerdere oogspieren betrokken zijn, kan het gewenste resultaat niet worden bereikt met één operatie en moeten er meerdere ingrepen worden uitgevoerd. Een perfecte correctie van het dubbelzien kan onmogelijk blijken, ongeacht de gebruikte behandeling. Het doel is dan om de diplopie te elimineren in de posities waarin deze het meest hinderlijk is, dat wil zeggenrecht vooruit en in de leespositie.

Gelukkig is het zeldzaam dat de gezichtsstoornis het gevolg is van een aantasting van de oogzenuwen. Wanneer een dergelijke aantasting optreedt, is dit te wijten aan de druk van de oogspieren op de zenuw. Het doel van de behandeling in deze situatie is om de omvang van de spieren te verminderen met behulp van steroïden (prednison). Voor patiënten die een dergelijke behandeling niet verdragen, kan bestraling van de spieren gunstig zijn. Wanneer de omvang van de spieren niet voldoende kan worden verminderd om de druk op de zenuw te verminderen en het gezichtsvermogen te verbeteren, moet de oogkas chirurgisch worden vergroot. Dit wordt gedaan door een of meer botwanden van de oogkas te verwijderen. Aangezien de oogzenuw meestal in het achterste deel van de oogkas wordt samengedrukt, moet de achterkant van de oogkas aan de kant van de neus worden weggesneden. Dit kan rechtstreeks worden gedaan (door het zachte weefsel of de huid rondom het oog), via de sinus onder het oog of via de neus.
Om de prominentie van het oog te verminderen, moet soms de bodem, de buitenwand en zelfs het dak van de oogkas worden verwijderd. Een van de problemen die zich voordoen na decompressie chirurgische decompressie van de oogkas is een aantasting van de oogmotiliteit, hetzij door de kenmerken van een bestaand dubbelzien te veranderen, hetzij door dubbelzien te veroorzaken bij iemand die dat niet had.

Veelgestelde vragen
De artsen zeggen dat ze mijn schildklier adequaat hebben behandeld en dat deze normaal functioneert. Waarom heb ik dan toch problemen met mijn ogen?
Bij de ziekte van Graves maakt de schildklier door stimulatie van het immuunsysteem te veel hormonen aan. Het teveel aan hormonen is verantwoordelijk voor verschillende symptomen zoals nervositeit, hartkloppingen, gewichtsverlies, diarree,
trillen en warmte-intolerantie. De behandeling heeft tot doel de hormoonproductie door de klier te beperken. Tot de verschillende behandelingsmethoden behoren medicijnen, een operatie aan de schildklier en de toediening van radioactief jodium.
Na deze behandelingen, waaraan soms schildklierhormoon moet worden toegevoegd, keert de functie van de klier terug naar normaal. Geen van deze behandelingen heeft echter invloed op het auto-immuunproces dat de oorzaak is van de ziekte. Het immuunsysteem kan dus andere weefsels dan de schildklier blijven aanvallen, met name de oogspieren. Aandoeningen aan het oog moeten dus apart worden behandeld (volgens de hierboven beschreven methoden) van de behandeling. De orbitale symptomen kunnen verergeren na een behandeling van de schildklier met radioactief jodium.
Steroïden zorgen ervoor dat mijn ogen zich prettiger voelen. Kan ik deze blijven gebruiken?
Behandeling met steroïden kan de duur van de ontstekingsfase die gepaard gaat met thyroïd orbitopathie verkorten en de vergroting van de spieren verminderen, echter gaat langdurig gebruik van steroïden vaak gepaard met bijwerkingen die mogelijk ernstig zijn. Bij een patiënt met aanhoudende beperkingen van de oogbewegingen , problemen met de blootstelling van het oog (oogirritatie en een gevoel van vreemde voorwerpen) of verlies van het gezichtsvermogen, moet een chirurgische behandeling worden overwogen.
Waarom kan mijn oogaandoening nu niet worden gecorrigeerd met chirurgie?
Een operatie aan de spieren die verantwoordelijk zijn voor de verticale bewegingen van het oog kan de positie van de oogleden beïnvloeden. Het is daarom beter om te wachten tot de operatie aan de oogspieren is uitgevoerd voordat de oogleden worden behandeld.
Kan men mijn ogen niet gewoon terugplaatsen in de oogkas?
We kunnen de prominentie van uw ogen verminderen door een chirurgische decompressie van de oogkas uit te voeren. Als u al stijve spieren heeft, kan orbitale decompressie dubbelzien veroorzaken. Dubbelzien kan worden behandeld door een operatie aan de oogspieren. Als u momenteel echter geen dubbel zicht heeft, is het mogelijk om het uiterlijk van uw ogen te verbeteren met een operatie die beperkt blijft tot de oogleden, waardoor het risico op dubbel zicht wordt geëlimineerd.
Waarom moet ook mijn goede oog worden geopereerd?
Een operatie aan de oogspieren kan de functie van een spier verbeteren die door de ziekte verstijfd is geraakt. Door de vergroting en de aanwezigheid van fibrose is een dergelijke spier echter vaak niet in staat om het oog normaal te bewegen. Als we alleen het meest aangetaste oog opereren, zal dit oog beperkte bewegingen hebben en blijft u dubbel zien zodra u ergens anders dan recht vooruit kijkt. Door de oogbewegingen van het andere oog te beperken, kunnen we het gebied van enkelvoudig zicht maximaliseren.